Caso Práctico Politrauma 2019

PRÁCTICA TRAUMA GRAVE CON LESIONES

ESQUELÉTICAS 2019

HISTORIA CLÍNICA

14:28h: ACCIDENTE

Paciente de 28 años que sufre accidente de tráfico, alta energía, con vueltas de campana, no llevaba el cinturón, por lo que sale “despedido” del coche a través de la ventana delantera del vehículo cayendo en una zona de cultivo.

La ambulancia lo recoge confuso, presentando normotensión, taquicardia y respiración taquipneica. 

Dolor abdominal, no vientre en tabla. Crepitación costal izda. Fractura abierta de tibia derecha. Contusiones múltiples abdomen y extremidades.Estabilización inicial con sueros, mascarilla de oxígeno y estabilización con férula devacío.

15:15h: LLEGADA AL HOSPITAL

  • Evaluación primaria: A (vía aérea permeable), B (FR: 32rpm. SatO2 98% con gafas nasales), C (TA 130/70mmmHg, FC 100lpm), D (Glasgow 14, pupilas isocóricas ynormorreactivas, ASIA 5) y E (fractura abierta de tibia derecha).
  • Analítica: Hb: 8.2, Hto: 22% Hematíes: 2,37 Leucocitos: 6000. Plaquetas: 230.000. Lactato: 2.2
  • RTE (Revised Trauma Score) = 3. 
  • Se comienzan a transfundir 2 concentrados hematíes y sueroterapia 2000ml. SF + 500ml glucosado.
  • ECO abdominal: líquido libre periesplénico (Fig. 1).
  • BODY TC: Rotura esplénica con hemorragia contenida. Fracturas costales izdas 5ª, 6ª y 7ª, con discreto hemotórax. Contusión pulmonar asociada (Fig. 2a y 2b).
  • Radiografía de tobillo: Fractura metafiso-epifisaria distal de tibia y conminuta de peroné (Fig. 3).
  • ISS: 1+3+3+3= 28.

Figura 1: ECO muestra líquido libre periesplénico.

Figura 2.1: TC muestra fractura costal y contusión pulmonar asociada (2a) y hemorragia espinaca contenida (2b).

Figura 2.2

18:25: TRASLADO A UVI

  • Paciente estabilizado, FR: 25rpm. SatO2 98%, TA 125/75mmmHg, FC 90lpm, Glasgow15.
  • Analítica postransfusional (tras 2 CH): Hb: 9.4 g/dl, Hto: 28% Hematíes: 2,9mill/mm3. Leucocitos: 7200. Plaquetas: 197.000. Lactato: 1.9
  • Se comienzan a transfundir otros 2 concentrados de hematíes.
  • Evaluación secundaria:
  1. Craneofacial: contusión facial.
  2. Cervical: dolor difuso musculatura paravertebral
  3. Tórax: contusión y crepitación costal izquierda, no volet.
  4. Abdomen: duro, depresible.
  5. Pelvis: normal.
  6. EESS: contusión en ambas muñecas.
  7. EEII: fractura abierta de tibia grado IIIB de Gustilo (Fig. 4a,b,c).

Figura 3: radiografía AP (3a) y LAT (3b) de la fractura conminuta metafiso-diafisaria distal tibia y bifocal de peroné.

Figura 4(a,b,c): Fractura abierta grado IIIB, con exposición de tibia distal.